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第一部分：一般项目（请将内容填在[]内） 儿童姓名：[ ] 性别：[ ] 年龄：[ ] 出生日期：[ ] 父亲职业：[ ] 母亲职业：[ ] 填表者：[ ]1=父亲；2=母亲；3=其他人 填表日期：[ ] 第二部分：社会能力 请仔细阅读每个句子所描述的行为，根据您的孩子在半年内的表现，对其情况进行评定，将所选答案、数字或字母写在[ ]内。 Ⅰ⑴请选出孩子最喜爱的体育运动项目（如游泳、棒球等）的数量：[ ] A、无爱好；B、一种爱好；C、两种爱好；D、三种或三种以上。 ⑵与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去多少时间？[ ] A、不知道；B、较低；C、一般；D、较多。 ⑶与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？[ ] A、不知道；B、较低；C、一般；D、较高 Ⅱ⑴请选出他/她在体育运动以外的爱好（如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）的数量：[ ] A、无爱好；B、一种爱好；C、两种爱好；D、三种或三种以上。 ⑵与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去多少时间？[ ] A、不知道；B、较低；C、一般；D、较多。 ⑶与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？[ ] A、不知道；B、较低；C、一般；D、较高 Ⅲ⑴请选出他/她参加的组织、俱乐部、团队或小组的数量：[ ] A、未参加；B、参加一个；C、参加两个；D、三个或三个以上。 ⑵与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？[ ] A、不知道；B、较低；C、一般；D、较高 Ⅳ⑴请列出他/她有无干活或打零工的情况（如送报、帮人照顾小孩等）。[ ] A、没有；B、有一项；C、有两项；D、有三项或三项以上。 ⑵与同龄儿童相比，他（她）的工作质量如何？[ ] A、不知道；B、较差；C、一般；D、较好。 Ⅴ⑴他/她有几个好朋友？[ ] A、无；B、一个；C、二至三个；D、四个及以上。 ⑵他/她与这些朋友每星期大概在一起几次？[ ] A、不到一次；B、一、二次；C、三次或三次以上。 Ⅵ与同龄儿童相比，他/她在下列方面表现如何？ ⑴与兄弟姐妹相比：[ ]较差；差不多；较好。 ⑵与其他儿童相比：[ ]较差；差不多；较好。 ⑶对父母的行为： [ ]较差；差不多；较好。 ⑷自己工作和游戏：[ ]较差；差不多；较好。 Ⅶ⑴当前学习成绩（对6岁以上儿童而言）： 未上学：[ ]是；否 阅读课：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 写作课：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 算术课：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 拼音课：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 其它课（如历史、地理、常识、外语等） ：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 ：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 ：[ ]A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 ⑵他/她是否在特殊班级？ 不是。[ ] 是。[ ] 什么性质？[ ] ⑶他/她是否留级？ 没有。[ ] 留过。[ ] 几年级留级？[ ] 留级理由：[ ] ⑷他/她在学校里有无学习或其它问题（不包括上面三个）？ 没有。[ ] 有问题。[ ] 问题内容：[ ] 问题如何开始？[ ] 是否已经解决？[ ] 第三部分：行为问题 请根据最近半年内的情况对您的孩子进行评定。请将所选答案的数字写在各题号后的[ ]内。1=没有此表现；2=偶尔有此表现；3=明显或经常有此表现。 1、 [ ]行为幼稚与其年龄不符。 2、 [ ]过敏性症状。 3、 [ ]喜欢争论。 4、 [ ]哮喘病。 5、 [ ]举动像异性。 6、 [ ]随地大便。 7、 [ ]喜欢吹牛或自夸。 8、 [ ]精神不能集中，注意力不能持久。 9、 [ ]老是想某些事情不能摆脱，强迫观念（说明内容[ ]）。 10、 [ ]坐立不安活动过多。 11、 [ ]喜欢缠着大人或过分依赖。 12、 [ ]常说感到寂寞。 13、 [ ]糊里糊涂，如在云雾中。 14、 [ ]常常哭叫。 15、 [ ]虐待动物。 16、 [ ]虐待、欺侮别人或吝啬。 17、 [ ]好做白日梦或呆想。 18、 [ ]故意伤害自己或企图自杀。 19、 [ ]需要别人经常注意自己。 20、 [ ]破坏自己的东西。 21、 [ ]破坏家里或其他儿童的东西。 22、 [ ]在家不听话。 23、 [ ]在校不听话。 24、 [ ]不肯好好吃饭。 25、 [ ]不与其他儿童相处。 26、 [ ]有不良行为后不感到内疚。 27、 [ ]易嫉妒。 28、 [ ]吃喝不能作为食物的东西。 29、 [ ]除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容[ ]）。 30、 [ ]怕上学。 31、 [ ]怕自己想坏念头或做坏事。 32、 [ ]觉得自己必须十全十美。 33、 [ ]觉得或抱怨没有人喜欢自己。 34、 [ ]觉得别人存心捉弄自己。 35、 [ ]觉得自己无用或有自卑感。 36、 [ ]身体经常弄伤，容易出事故。 37、 [ ]经常打架。 38、 [ ]常被人戏弄。 39、 [ ]爱和出麻烦的儿童在一起（说明内容[ ]）。 40、 [ ]听到一些实际上没有的声音，幻听。 41、 [ ]冲动或行为粗鲁。 42、 [ ]喜欢孤独。 43、 [ ]撤谎或欺骗。 44、 [ ]咬指甲。 45、 [ ]神经过敏，容易激动或紧张。 46、 [ ]动作紧张或带有抽动性（说明内容[ ]）。 47、 [ ]做恶梦。 48、 [ ]不被其他儿童喜欢。 49、 [ ]便秘。 50、 [ ]过度恐惧或担心。 51、 [ ]感到头晕。 52、 [ ]过分内疚。 53、 [ ]吃得过多。 54、 [ ]过分疲劳。 55、 [ ]身体过重。 56、 [ ]找不出原因的躯体症状： [ ]疼痛 [ ]头痛 [ ]恶心想吐 [ ]眼睛有问题（不包括近视及器质性眼病） [ ]发疹或其它皮肤病 [ ]腹部疼痛或绞痛 [ ]呕吐 [ ]其它（说明内容[ ]） 57、 [ ]对别人身体进行攻击。 58、 [ ]挖鼻孔、皮肤或身体其它部分（说明内容[ ]）。 59、 [ ]公开玩弄自己的生殖器。 60、 [ ]过多地玩弄自己的生殖器。 61、 [ ]功课差。 62、 [ ]动作不灵活。 63、 [ ]喜欢和年龄较大的儿童在一起。 64、 [ ]喜欢和年龄较小的儿童在一起。 65、 [ ]不肯听话。 66、 [ ]不断重复某些动作，强迫行为（说明内容[ ]）。 67、 [ ]离家出走。 68、 [ ]经常尖叫。 69、 [ ]守口如瓶，有事不说出来。 70、 [ ]看到某些实际上没有的东西（说明内容[ ]）。 71、 [ ]感到不自然或容易发窘。 72、 [ ]玩火（包括火柴、打火机等）。 73、 [ ]性方面的问题（说明内容[ ]）。 74、 [ ]夸耀自己或胡闹。 75、 [ ]害羞或胆小。 76、 [ ]比大多数孩子睡得少。 77、 [ ]比大多数孩子睡得多（说明多多少[ ]，不包括赖床）。 78、 [ ]玩弄粪便。 79、 [ ]言语问题（说明内容[ ]，如口齿不清）。 80、 [ ]茫然凝视。 81、 [ ]在家偷东西。 82、 [ ]在外偷东西。 83、 [ ]收藏自己不需要的东西（不包括集邮等爱好）。 84、 [ ]怪异行为（说明内容[ ]，不包括其他已提到的）。 85、 [ ]怪异想法（说明内容[ ]，不包括其他已提到的）。 86、 [ ]固执，绷着脸或容易激怒。 87、 [ ]情绪突然变化。 88、 [ ]常常生气。 89、 [ ]多疑。 90、 [ ]咒骂或讲粗话。 91、 [ ]声言要自杀。 92、 [ ]说梦话或有梦游（说明内容[ ]）。 93、 [ ]话太多。 94、 [ ]常戏弄他人。 95、 [ ]乱发脾气或脾气暴躁。 96、 [ ]对性的问题想得太多。 97、 [ ]威胁他人。 98、 [ ]吮吸大拇指。 99、 [ ]过分要求整齐清洁。 100、 [ ]睡眠不好（说明内容[ ]）。 101、 [ ]逃学。 102、 [ ]不够活跃，动作迟钝或精力不足。 103、 [ ]闷闷不乐，悲伤或抑郁。 104、 [ ]说话声音特别大。 105、 [ ]喝酒或使用成瘾药（说明内容[ ]）。 106、 [ ]损坏公物。 107、 [ ]白天遗尿。 108、 [ ]夜间遗尿。 109、 [ ]爱哭诉。 110、 [ ]希望成为异性。 111、 [ ]孤独，不合群。 112、 [ ]忧虑重重。 113、 [ ]请写他/她存在的但上面未提及的其它问题： 因子名称 项目条数 项目序号 男 性 1.分裂样 9 11、29、30、40、47、50、59、70、75 2.抑都 17 12、14、18、31、32、33、34、31、45、50、52、71、88、89、31、103、112 3.交往不良 8 13、65、69、71、75、80、86、103 4.强迫性 16 9、13、17、46、47、50、54、66、76、80、88、84、85、92、93、100A 5.体诉 9 49、51、54、56a、56b、56c、56f、56g、77 6.社交退缩 8 25、34、38、42、48、64、109、111 7.多动 11 1、8、10、13、17、20、41、61、62、64、79 8.攻击性 23 17、16、19、22、23、25、27、37、43、48、57、68、74、86、87 88、90、93、94、95、97、104 9违纪 12 20、21、23、39、43、67、72、81、82、90、101、106 女 性 1.抑郁 18 11、12、30、31、32、33、34、35、38、45、50、52、71、75、88、103、111、112 2.社交退缩 11 13、42、65、69、75、80、87、88、102、103、111 3.体诉 14 2、4、7、51、54、56a-g、77、92 4.分裂强迫 11 9、18、40、66、67、10、76、84、85、91、100 5.多动 14 1、8、10、13、17、23、38、41、48、61、62、64、79、80 6.性问题 6 52、60、63、73、93、96 7.违纪 6 39、43、67、81、83、90 8.攻击性 25 3、7、14、16、19、21、22、23、25、27、33、37、41、48 68、74、86、87、88、93、94、95、97、104、109 9.残忍 7 5、15、16、20、21、37、57 更多相关资讯请搜索淄博凤凰青少年心理咨询中心（www.exinli.net）或点击网站地图进入相关专题 (责任编辑：www.exinli.net) |